Warning: session_start() [function.session-start]: Cannot send session cache limiter - headers already sent (output started at /var/lib/httpd/virtual/www.elza.wroc.pl/formularz.php:1) in /var/lib/httpd/virtual/www.elza.wroc.pl/formularz.php on line 1
Biuro matrymonialne Elza | Ogłoszenia matrymonialne | Ogłoszenia towarzyskie
 
Serdecznie zapraszamy do wypełnienia formularza lub wydrukowania ankiety (pobierz), którą można wysłać listownie bądź faksem.
Państwa dane sa tylko i wyłącznie do wiadomości Biura ELZA.

Imię i nazwisko:
Adres e-mail:
Data urodzenia:
Znak zodiaku:
Wzrost (cm):
Waga (kg):
Wlosy:
Kolor oczu:
Stan cywilny:
Religia:
Dzieci i ich wiek:
Wykształcenie:
Zawód:
Znajomość języków obcych:
Charakter:
Papierosy:
Alkohol:

ŻYCZENIA DO PRZYSZŁEGO PARTNERA:
Wiek:
Wzrost (cm):
od: do:
Kolor oczu:
Włosy:
Wykształcenie:
Stan cywilny:
Znak zodiaku:
Informacje dodatkowe:

Wyrażam zgodę, by Biuro "Elza" udostępniało numer telefonu klientom zainteresowanym moją ofertą.
Wyrażam zgodę, by Biuro "Elza" udostępniało mój adres e-mail.
Upoważniam biuro "Elza" do publikacji (anonimowej) treści mojej oferty w internecie pod adresem www.elza.wroc.pl. Oferta ta zwiększy szansę na poznanie przyszłego partnera lub partnerki!!!
Oświadczam, że wszystkie dane w ankiecie są prawdziwe. Zobowiązuję się do zapewnienia pełnej dyskrecji poznanym osobom za pośrednictwem Biura "Elza" oraz przyjmuję do wiadomości i akceptuję regulamin biura.



Uśmiechu wiele ma godzina zwykłego dnia

 

2007 Copyright by "Elza", 50-440 Wrocław ul. Kościuszki 135/116, tel. 071 784 31 82, tel. kom. 0 693 69 82 70, e-mail: biuro@elza.wroc.pl,
Wszelkie prawa zastrzeżone.